M1605 Varsling og unnlatt varsling av avvik i helsetjenesten

M1605 Varsling og unnlatt varsling av avvik i helsetjenesten

Forfatter(e):

Ingeborg Ulvund (HiMolde), Solfrid Vatne (HiMolde)

Utgiver:

Møreforsking Molde AS

Rapportnr:

M1605
|

Isbn/Issn:

0803-9259

Publikasjonstype:

Arbeidsrapport
|

Sidetall:

24
Helsetjenesten skal tilby en sikker tjeneste av god kvalitet, likevel skades pasienter som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på det samme. Internasjonalt er det anslått at avvik forekommer ved ti prosent av sykehusinnleggelsene og at halvparten av hendelsene kunne vært unngått. Et av virkemidlene i pasientsikkerhetsarbeidet er avviksrapportering med påfølgende læring av feil. På den andre siden har det vært påpekt at avvik underrapporteres og at det i helsetjenesten mangles kunnskap om hvorfor helsepersonell unnlater å varsle avvik. Hensikten med dette prosjektet var å belyse et utvalg australske og norske jordmødre og psykiatriske sykepleieres erfaringer med og overveielser i tilknytting til varsling av avvik.

Studien hadde både et kvantitativt og kvalitativt forskningsdesign. Tilsammen 528 jordmødre og psykiatriske sykepleiere i Australia og Norge besvarte et spørreskjema. Flere jordmødre enn psykiatriske sykepleiere, og flere kvinner enn menn deltok i studien. I den norske kvalitative studien ble 25 informanter intervjuet, 8 psykiatriske sykepleiere og syv jordmødre.
 
De fleste kjente til prosedyrer for avvikshåndtering på egen arbeidsplass, men flere kjente til prosedyrer for varsling av kliniske feil enn for uetisk praksis. Den viktigste grunnen til å varsle var å hindre at pasienter skades. I den kvalitative delen av studien kom det fram at informantene oppfattet det som en del av sin yrkesfunksjon å være pasienters talsperson og å varsle avvik. Både i det kvantitative og kvalitative datamaterialet kommer det imidlertid også fram at både det å forårsake et avvik, og å varsle det, forbindes med personlig og profesjonell risiko, noe som igjen kunne forhindre varsling. Tendensen var at selv om jordmødre og psykiatriske sykepleiere prioriterte pasientens rettigheter høyt utløste avvik kompliserte vurderinger der avgjørelsen om å varsle eller ikke ble påvirket av personlige, kulturelle og organisatoriske forhold. Det er viktig med en kultur for åpenhet om avvik og varsling samt støtte til de involverte uten tildeling av skyld eller fare for sanksjoner.